作为一名结核科医生,我接触到很多结核病患者。其中有一种结核——支气管结核,引起了我的注意。它有一定的特殊性,常常延误诊断和治疗半年、一年,有病人甚至误诊长达三年。支气管结核最容易偷袭青年女性,(当然其他年龄阶段的女性和男性也可患这种病。)而且往往开始时症状很轻,就是有时有点咳嗽,病人以为是感冒咳嗽,没什么大问题,就不去医院看病,吃点感冒药、止咳药就“好”了;或者即使去医院看了,医生开点抗生素、止咳药,没拍胸片或拍了片没发现问题,就掉以轻心了。但过不多久又咳,吃吃药又好些。如此反复,病人逐渐习惯了,有时看几次门诊也没查出什么,也没好好查。这样一拖就是几个月。到后来病人咳嗽越来越严重,甚至出现胸闷、气喘,无法平躺,有些医院还诊断是“哮喘”,给病人用平喘药、激素等,一直不见好,后来病人才辗转来到我们医院。我们拍CT、做气管镜发现支气管已经非常狭窄甚至已经完全闭塞,错过了容易治疗好的阶段。每当听到病人述说他们的病史,耽搁了多长时间;每当看到他们的支气管,有多少病灶;尤其是每当看到那些年轻女孩如花的青春被病魔折磨得黯然失色甚至过早地凋零,我总是感到非常心痛、非常难过,总想奋笔疾书、大声呐喊,叫全社会都来关注支气管结核,让大家(包括老百姓和医生)都知道这种病是怎样的、要怎么办。剖析支气管结核被延误诊治的原因:一在病人;二在医生。病人自己缺乏医学常识,不重视轻微的症状,有时轻微的症状可能是严重疾病的早期表现,症状的轻重与疾病的轻重并不吻合,比如不发烧、轻微的胸痛、少量的痰血可能是肺癌——不治之症;而高烧、剧烈胸痛、较多的咯血却是急性肺炎——来势汹汹却能治好的病。需知道:普通感冒的病程一般不超过一周,若感冒加重发展为支气管炎,一般也不会超过2-3周,所以若咳嗽超过2-3周,无论咳嗽轻重,都必须拍胸片,若胸片没发现病灶但咳嗽一直不好,就必须拍CT,因为胸片的分辨率有限,看不见肺和支气管里细小的病灶,而CT的分辨力比胸片要高很多倍,就象放大镜看不到细菌而显微镜能看到细菌一样的道理。胸部CT是非常重要的一种检查手段。另一种方法就是支气管镜检查,这是发现支气管内病变(包括支气管结核)最直接最好的方法,有一定的痛苦,有的病人不太愿意做,但如果长期咳嗽不好或胸部CT怀疑有支气管病变,就必须要做。基层医院的医生和综合医院的呼吸科医生对病人的主诉和病程缺乏足够的重视,只在门诊看,没收住院仔细检查,甚至连胸片都没拍,就简单武断地诊断支气管炎或肺炎,用抗生素,有的病人用了一、两个月抗生素不好,医生都没好好想想、查一查是否其它疾病。门诊对这种病的误诊率很高,而一旦医生提高警惕、将病人收住院了,特别是如果做了CT和气管镜,就几乎不会误诊了。现在门诊医生对待咳嗽的病人一般都是用抗生素和止咳药,这是不对的,不能头痛医头,脚痛医脚,找出病因并对病因用药,才是我们医生的职责。轻到感冒,重到肺癌,几乎所有呼吸系统疾病都会咳嗽,我们怎能都用那一套来解决呢?所以,我认为这样一句话可能对病人有用:患肺部疾病,找肺科医院。我们医院诊治肺部疾病丰富的经验,可能会让病人少走很多弯路,早日诊断清楚、早日恢复健康。总结支气管结核的症状特点:病程长(也就是说有症状的时间长,不管症状轻重);症状反反复复、逐渐加重;初期是偶尔轻咳,逐渐会咳得严重、剧烈,甚至胸闷、气急、平躺会加重、不能平躺,严重的病人自己能听到呼吸时有哮鸣音或鼾音。其它症状可有可无:比如发热、胃口不好、消瘦、夜里盗汗、咯血等等。不怕做不到,就怕想不到。总结早期诊断支气管结核的法宝:1. 胸部CT,2.支气管镜检查。咳嗽超过2周,无论轻重,必须拍胸片。经抗炎治疗后无论咳嗽症状是否好转,都必须复查胸片。若抗炎后胸片上病灶未吸收,或胸片上看不出病灶但病人症状不好转,就必须拍胸部CT,必须好好检查到底是什么病了。而不是换一种抗生素再抗炎,抗几个月炎也抗不好。花很多钱,而且病情也耽误了。一旦确诊为支气管结核,立即开始治疗。除了口服抗结核药物之外,必须同时进行雾化吸入药物及支气管镜下的介入治疗,包括注入抗结核药、钳夹取出结核干酪物或肉芽肿、微波或冷冻治疗、球囊扩张等等,具体采取何种方法要根据病人不同的病情而定。只有一些医院具有这些设备和技术。若治疗得及时、正确,支气管结核可以取得较好的治疗效果,若治疗得太晚或不够积极有效,结果可能会很糟糕,可能发生肺不张,严重影响肺功能和生活质量。
我在门诊看到一个68岁的男病人,听到了他讲的故事,很典型。对于我这个结核科医生,也对于其他跟他类似病情的病人,非常有教育意义,所以我写出来跟大家分享,希望能挽救一些病人,避免重蹈覆辙。佛教说“救人一命,胜造七级浮屠”。我无法亲自看非常多的病人,希望我的文章能帮助更多的病人。1年前他发现右上肺有一个团块,外院手术切除,术后病理诊断为“肺结核”。外科医生建议他到我院来治疗结核病。患者心想:“我这肺里的结核病已经做手术切掉了,而且我现在又没有什么不舒服,哪里还需要再治疗呢?”于是就没再去医院。半年后患者开始咳嗽,到我院门诊,一拍胸部CT发现右下肺新出现肺结核的病灶了,医生让他马上开始吃抗结核的药。吃药之前需要病人先到护士台,看一份抗结核药的副作用告知书并签字同意,医生才能开药。这个病人一看副作用就吓着了,都没问一下医生,就自己悄悄跑回家了。还是没治疗。又过了半年,病人咳嗽越来越严重,还出现了发烧、痰里带血、胸闷气喘,只好再到我院看病。这次是我接诊的。拍胸部CT发现:右下肺新出现空洞了,左上肺新出现肺结核病灶,右侧胸腔新出现胸水了。我告诉病人和他女儿,病情越来越严重,再不治疗就来不及了。这次就不仅仅是门诊吃药,而是必须住院了,因为这胸水得住院引流出来。他们还在纠结:这抗结核药物的副作用很大,我怎么敢吃?我耐心解释:抗结核药物的确有副作用,但不是每个人都会发生,一般来说,只有15%左右的病人发生副作用比较明显,即使发生了,经过医生的妥善处理,大部分能解决,引起严重后果的微乎其微。但若不用抗结核药,肺结核必然会要了他的命。权衡利弊,毫无疑问,唯一正确的决策就是:接受抗结核治疗。听到我这样说,病人和他女儿才终于下决心接受抗结核治疗了。我开了抗结核药,让他当天马上就开始吃,然后住院引流掉胸水。之后他一直在我门诊随访,吃了一年的药,没有发生明显的药物不良反应,总算把命捡回来了,但有一些后遗症:有时右胸隐痛、咳嗽,活动较多时感觉呼吸困难。这是因为肺功能受损害了。如果他手术后就开始抗结核治疗,不需要再住院,只需要吃药6个月,而且基本上没有这些后遗症。病人和他女儿说:要是早点遇到你就好了,你讲得这么清楚,我们就早点开始治疗了。我笑笑:你们对医生缺乏必需的最起码的信任,才是造成这个结果的根本原因。当初外科医生建议来我院治疗,你没来;半年后病情已经严重了,我院医生要给你抗结核治疗,你根本没有给医生解释的机会,就自己跑掉了。你们对医学一窍不通,但是宁愿相信自己的判断,却不相信医生的专业判断。如果一直固执己见,那么唯一的结局就只有死亡了。结论:肺结核手术切除后,还必须吃抗结核的药,不然结核菌会在没切除的部位再长出来。(注:其它部位的结核也是同样的道理)
结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病,近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势,其原因不是很清除,估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易,但是不典型的病例很多,如果耽误治疗,引起严重的后遗症,甚至影响病人的生命。简介结核性脑膜炎(Tubercolous meningitis)是小儿结核病中最重要的一种类型,一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病,多见于1 ~3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ~6周,是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前,其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来,本病的发病率较过去明显下降,预后有很大改善,若早期诊断和早期合理治疗,大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当,其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此,早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分,根据国内资料1180例结核性脑膜炎中,诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例(占94%),合并肺结核者142例(93.4%),其中以粟粒型肺结核占首位。原发结核病病变行成时,病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内,形成隐匿的结核病灶,包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔,造成结核性炎症。此外,脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见。结核性脑膜炎的发生,与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看,结核性脑膜炎系继发性结核病,因此,应重视查找原发病灶。但也有少数病例,原发病灶已愈或找不到,对这类病例,更应提高警惕,以免误诊。病理分型1.浆液型2.脑低脑膜炎型3.脑膜脑炎型4.结核性脊髓软硬脑膜炎型临床表现结核性脑膜炎起病常较缓慢,但也有骤起者。(一)典型结脑的临床表现可分为三期1.前驱期(早期)约1 ~2周,一般起病缓慢,在原有结核病基础上,出现性情改变,如烦躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁,两眼凝视,食欲不振、消瘦,并有低热,便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛,初可为间歇性,后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。2.脑膜刺激期(中期)约1 ~2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热,头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状,可有感觉过敏,逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿,婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆,腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展,则进入昏迷状态,可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状,最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪,多为单侧受累,表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大,眼底检查可见视神经炎,视乳突水肿,脉络膜可偶见结核节结。3.晚期(昏迷期)约1 ~2周 意识障碍加重反复惊厥,神志进入半昏迷、昏迷状态,瞳孔散大,对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上,终因呼吸循环衰竭而死亡。(二)非典型结核性脑膜炎1.较大儿童患结脑时,多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急,可突然发热、抽搐,脑膜刺激征明显,肺及其它部位可无明显的结核病灶;外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高;脑脊淮轻度混浊,白细胞数可≥1×109/L(1000/mm3)以中性粒细胞占多数,易误诊为化脓性脑膜炎。2.有时表现为颅内压持续增高征象,低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状,脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常,脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移,脑扫描可见放射性素浓染区,易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。3.因中耳、乳突结核扩散所致者,往往以发热、耳痛、呕吐起病,易误诊为急性中耳炎,出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脑,如出现局限性神经系统定位体征时,则易误为脑脓肿。4.六个月以下的小婴儿,全身血行播散性结核时,可继发结脑,或同时发生结脑,发烧、肝脾淋巴结肿大,可伴有皮疹,但胸片可见粟型肺结核。诊断与鉴别诊断小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提,据国内最近报导,本病早期诊治者无一例死亡,中期脊治者4.8~24%死亡,晚期诊治者则有40.6 ~72.4%死亡,因此,诊断、治疗的及时合理与否,是影响本病予后的关键。(一)诊断依据1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史,周密的临床观察,以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿,出现不明显原因症状,特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗,持续发热经一般抗感染无效者,应问清有无结核接触史及既往结核病史,如疑为结核性脑膜炎者,应进行脑脊液检查。2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ~92%,其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此,凡疑诊本病时,均应进行胸部X线摄片,如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时,有助于诊断;但胸片正常者,不能否定结脑。3.脑脊液检查(1)常规检查 结核性脑膜炎时,脑脊液压力增高,外观清亮或毛玻璃样或微显混浊,细胞数一般增高,急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高。但疾病早期细胞数可能正常。蛋白定量增加,多在0.4g/L以上,一般为1~3g/L,如超过3g/L应考虑珠网膜粘连,甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常,以后逐渐减少。脑脊液糖含量降低。氯化物含量常减低。糖 与氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12~24小时后,可有纱幕样薄膜形成,用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。(2)淋巴细胞转化试验 可采用3H-TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化,结核性脑膜炎时,在PPD刺激下,脑脊液淋巴细胞转化率明显升高,具有早期论断价值。(3)免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定,对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主,化脑时IgG及IgM增高,病毒脑IgG轻度增高.IgM不增高。(4)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定.溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查.脑脊液PCR法查结核抗原等。4.其它检查(1)结核菌素试验阳性对诊断有帮助,但阴性结果亦不能排除本病。(2)眼底检查在脉络膜上发现结核结节.脑脊液有改变者可以肯定论断。(3)外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高.轻度贫血。血压增快,但也有正常者。(二)鉴别论断结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。1.化脓性脑膜炎2.病毒性脑膜脑炎3.新型隐球菌脑膜炎 治疗(一)一般治疗早期病例即应住院治疗,卧床休息,供应营养丰富的含高维生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻饲,如能吞咽,可试由喂食。病室要定时通风和消毒,俣持室内空气新鲜,采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。(二)抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂,治疗过程中要观察毒副反应,尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的治疗药物有异烟肼、链霉素和乙胺丁醇、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。(三)肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应,有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压,减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1~2mg/kg口服,疗程6~12周,病情好转后4~6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25~1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ~10mg/kg静点3 ~5天后改为强的松口服。(四)对症治疗1.脑压增高(1)20%甘露醇5 ~10ml/kg快速静脉注射,必要时4 ~6小时一次,50%葡萄糖2 ~4ml/kg静注,与甘露醇交替使用。(2)乙酰唑胺每日20 ~40mg/kg分2 ~3次服用3天、停4天。(3)必要时脑室穿刺引流,每日不超过200ml,持续2-3周。2.高热、惊厥 按后处理。3.因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。(五)鞘内用药对晚期严重病例,脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者,可考虑应用鞘内注射,注药前,宜放出与药液等量脑脊液。(六)注意事项1.时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗,只要不能排除结核性脑膜炎,就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊,从而丢失了治愈的最佳时机。据统计:第1周开始抗结核治疗,70%缓解;第2周开始抗结核治疗,50%缓解;超过3周才抗结核治疗,疗效极差,死亡率极高。2.没有联合用药,疗程不足联合用药的原则:首选杀菌药,配用抑菌药,WHO建议至少选择3种药联合治疗,常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药。3.是否合理应用激素对重症结核性脑膜炎,早期短程应用一定量的激素,可以减轻渗出和脑水肿,必要时可以鞘内注射,以防止并发症。据统计,存活率:并用激素45%,不用激素25%,疗程6~8周为宜。4.是否及时处理并发症结核性脑膜炎并发症很多,如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗,必然影响疗效。5.有无混合感染如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染,由于未能及时发现及治疗,也会给治疗带来一定的困难,临床医生一定要高度识别。6.有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶,治疗困难。7.有无基础疾病如自身免疫力低下,同时有HIV感染、肿瘤等存在,也会给治疗带来一定的难度。8.个体差异由于个体差异,对抗结核药物的敏感性不同,必然影响疗效。结核性脑膜炎预后近几年来,由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善,结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗,可以完全治愈。其治愈的标准是:①临床症状、体征完全消失,无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时,治疗不合理,或患儿年龄太小、病变太严重等,仍有较高(15 ~36%)的病死率。在治疗随访过程中,发现复发病例,再行合理治疗,仍可改善预后。
结核病到底需要治疗多久,这是患者常常询问医生的问题。今天,我就这个简单问题做个简要的介绍。结核病是由于结核菌感染导致的,因此杀灭体内的结核菌才能彻底根治并防止复发。人类与结核病斗争有上千年之久,20世纪50年代以前,得了结核病基本上来说就是离死神不远了。但是,通过医学科学家们的不懈努力,随着链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药物的研发,结核病才逐渐被控制。但是,由于耐多药结核的发病率的居高不下、促发结核感染因素还有上升趋势(比如糖尿病、艾滋病、免疫抑制剂使用患者等),人类仍然面临结核病的严重威胁。以下的治疗方案来自结核病防治指南,对于结核治疗疗程来讲,是一个科学的参考。1.肺结核治疗标准方案如下。强化期:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇,2个月治疗;巩固期:异烟肼+利福平+乙胺丁醇,4个月治疗。共6月。特殊人群常常需要更改治疗方案或者延长治疗时间。糖尿病患者常常延长至8个月,肺部病灶广泛的患者常延长至1年。另外肝功能不好的患者,由于不能用标准方案,也需要延长疗程。2.肺外结核及结核性胸膜炎等:这类患者包括结核性胸膜炎、支气管结核、淋巴结结核、骨结核、肾结核等等,治疗1年时间。强化期:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇,2个月治疗;巩固期:异烟肼+利福平+乙胺丁醇,10个月治疗。共12月。3.对于结核性脑膜炎的患者,治疗时间则推荐延长。结核性脑膜炎是结核病中最难治疗,预后最差的。通常治疗需要18个月时间。标准方案如下:强化期:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+链霉素,3个月治疗;巩固期:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇,15个月治疗。共18月。4.耐药结核病疗程上面所提到的都是敏感结核。耐药结核病依据耐药种类不同而不一。耐多药结核病(同时耐异烟肼、利福平)治疗至少24个月。当然,虽然这些方案来自国家结核病治疗指南,这些治疗方案也不完全是金规玉律。合理的疗程制定还与患者病情轻重、病情复杂程度、药物不良反应等等有关。还有值得期待的是随着结核防控领域的进步,用药方案和疗程将进一步优化。虽然目前结核病总体治疗效果还不错,但是结核防控也面临着新的问题。还有一些与肺结核很相似,但诊断、治疗又有很大不同的非结核分枝杆菌问题。这些,普通的呼吸科大夫难得解决。所以笔者建议广大病友尽量到结核病专科医院进行治疗或者请结核病专家进行会诊,只有规范化的诊治以及患者的配合才能更好的战胜结核病。
问题1:结核病都有传染性吗?结核病是如何传播的?结核病是由结核杆菌侵入人体而引起的。结核病的病原体是结核杆菌,它主要通过呼吸道经空气传播。但并非所有肺结核病人都可有传染性。一般来说,排菌的肺结核病人才具有传染性(或称开放性),可将结核杆菌排入空气中,传染给周围人群。当然,一些痰里没有查到结核杆菌的肺结核病人也或多或少的有传染性。有资料表明,一个未治疗的排菌病人,一年之内会将结核杆菌传染给周围10~20个人。一般来说,经过规范抗结核治疗2到4周传染性就基本消失了。结核杆菌通过呼吸道传染,主要有飞沫传染和尘埃传染两种。当咳嗽、打喷嚏或大喊大叫时,从病人口鼻喷射出很小的含有细菌的痰液来,这种很小的痰液叫做飞沫。含菌的飞沫在空气中可停留多时,这时如果健康人离病人很近,就可能把含菌的飞沫吸入肺内而受到传染,这种传染叫飞沫传染。另外,如果病人把含菌的痰吐在地上,痰干燥后,结核杆菌就会附着在尘埃上,遇到刮风或打扫地面的时候,含菌的尘埃就飞扬起来,吸入肺内就有可能受到传染,这叫尘埃传染。结核杆菌亦可通过消化道传播。有传染性的病人吃剩的食物上或用过的碗筷上可能沾染结核杆菌,吃了病人剩的食物或用了病人没有刷洗消毒过的碗筷,也有受感染的可能,引起肠结核、腹膜结核等,这些方式叫做饮食传染和接触传染。此外,饮用未经煮沸消毒的牛奶也可感染上结核杆菌。问题2:怎样尽早知道自己得了结核病?结核病的起病一般来讲是比较缓慢的,自己感觉到的症状有时可能比较轻微的。部分病人在不知不觉中偶然发现自己得了结核病,才吃了一惊!甚至有少数病人结核病变已广泛,肺部有空洞或者痰中带血、大咯血才发现得了结核病。还有不少病人是在体检过程中发现的,如入伍体检,上学体检,就业体检等。那么,怎样才能尽早知道自己得了肺结核病呢?(1)了解你周围有没有肺结核病人,特别是排菌的。进一步明了你与病人的关系、交往的密切程度,是否有经常在一起交谈、用餐、工作、学习和生活等。一般来说,这类人相对容易得结核病。(2)注意自己健康状况的变化。结核感染并不等于一定发病,一旦抵抗力降低,体内原来感染的结核病灶容易活动起来,形成结核病。这种情况主要见于疾病后的恢复期、大手术后体质虚弱、糖尿病患者、矽肺者或因其他疾病长期使用激素治疗者等。因此,有上述情况时应注意自己身体的一些细微的变化,如乏力、吃不下饭、手心发热、睡不好觉等。(3)了解结核病的症状。肺结核病可有疲倦、乏力、午后低热、食欲不振、咳嗽气急、咳痰咯血、胸痛胸闷、夜间盗汗、失眠、消瘦;女同志可有月经不调,甚至闭经;小儿可有性格改变,易怒、烦躁。但结核病在早期可没有症状,亦可没有特殊体征。部分病人即使有症状也比较轻微。不少人误认为自己是感冒了而被忽略。问题3:结核病人应怎样注意自己的起居?我国有句俗话,叫做有病“三分治,七分养”,这里的“养”就是养病。保证良好的休息和充足的睡眠是结核病人恢复的基本要求。活动性肺结核病人每日至少保证8小时以上的睡眠,注意多卧床休息,也不宜过多阅读书报、看电视、玩电脑等。经治疗症状减轻后,可适当活动,并逐渐增加活动量,从室内活动、散步开始,逐渐可练气功、太极拳等,循序渐进,千万不能操之过急。对于较剧烈的活动,如打篮球、拔河、踢足球、跳高等都应避免。要注意气候和环境变化。冬季要注意保暖,出门带口罩,遇有大风、雾霾或恶劣天气时,避免外出。晒太阳对结核病尤其肺外结核的恢复也有一些益处。但对活动性肺结核病人来说要有一定的限制,因为在阳光下暴晒会引起咯血、发热或病情进展。轻症结核病人也尽量不要到人多拥挤的场所(比如集市、商场等)。要养成良好的个人卫生习惯。经常洗澡,但水不能过热,每次时间不宜过长,以免造成体力消耗过大或咯血。衣服、被褥等要经常晾晒和更换。房间要保持良好的通风。问题4:结核病人应注意补充哪些营养?古语说:“三分吃药七分养”,这里“养”其实就是营养。结核病是一种慢性消耗性疾病,必须注意营养,除维持正常生理需要外,还要补充因疾病所致的消耗和修复的需要。人体需要的营养成分包括:蛋白质、糖、脂肪、维生素和微量元素等。蛋白质有两种:一种是动物蛋白,如各种肉类、鸡、鸭、鱼、虾和蛋类等;一种为植物蛋白,主要来自豆类和花生等。糖类主要来源是五谷和薯类。脂肪来自动物油和植物油。维生素来源于各种蔬菜、水果等。微量元素主要来源于牛奶、蛋类、蔬菜、豆类、鱼虾等。这些营养成分均是结核病人所需要的。究竟吃多少为好,这没有具体规定,因人而异。一般来说,主食、肉、蛋、菜类、汤都要搭配好,有荤有素,有菜有汤,吃饱吃足,不要偏食。问题5:结核病人需要“忌嘴”吗?结核病人不需要“忌嘴”,鸡、鸭、鱼、肉、蛋、海鲜、蔬菜、水果等均可食用,但对一些刺激性大的食物(比如辣、咸等)尽量不要吃,以免引起咳嗽加重,对疾病不利。结核病人应禁忌饮酒,因酒能加重药物对肝脏的损伤,酒能扩张血管,结核病人饮酒后有可能引起咯血。当然,吸烟是有害的,对疾病的恢复肯定不利。唐神结
近些年,笔者发现,在我院住院的复治肺结核中老年患者当中,有部分在气管镜检查中发现支气管疤痕狭窄,甚至是闭锁,这提示这些患者在若干年前初次发病的时候曾经存在支气管结核,只是由于当时未能及时发现,失去了最好的治疗时机。虽然在以后的药物治疗下肺结核得到了控制,但支气管已经经受了不可逆转的破坏。气管、支气管结核(endobronchial tuberculosis,EBTB),是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。EBTB起病缓慢,有研究表明活动性肺结核中大约10%~40%伴有EBTB,而行常规气管镜检者,4.1%为EBTB。一般认为女性发病是男性的2~3倍,中青年发病更常见,但老年EBTB有增加趋势。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜,其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层,然后累及粘膜层。那么支气管结核为何易被漏诊误诊,主要有以下三个方面原因:1 症状多样、缺乏特异性:咳嗽,咯痰、发热、盗汗、咯血、胸痛、喘息、声嘶、体重减轻、无临床症状者占2.6%~24%。轻症患者以为是普通感冒往往不及时就诊,亦或即使及时就诊了也不大容易引起临床医生的重视,而当气管支气管狭窄,出现气短、哮鸣时,又会被当作是普通的支气管哮喘来治疗,笔者就曾经收治过被误诊为哮喘治疗达一年的患者。2 支气管结核病变部可分布于左右主支气管、右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等,几乎遍及所有叶段支气管,说明具有分散、多发的特点。从影像学角度看,正因为气管、支气管结核具有分散、多发的特点,在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时,肺部影像学尤其是胸部X光片可无异常或表现为小斑片、小点状阴影,易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。少部分病人临床表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血,影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等,可误诊为肺癌。3 气管镜下EBTB特点鲜明,因此气管镜检查对确诊EBTB有决定性作用。常见的表现为充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖、疤痕狭窄,各型病变中以肉芽增殖型最多见。但通常充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现。如果肉眼观察无法做出倾向性诊断。活检的组织可送病理学检查,典型改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿,有类上皮细胞、淋巴细胞浸润,大多可给出明确诊断。但有些患者因为担心气管镜检查会出现憋闷、恶心等症状无法忍受而产生抗拒心理拒绝接受,从而导致延误支气管结核的诊治。鉴于以上原因1 建议患者有了上述类似症状及时就诊,尤其是感冒治疗一周后仍不见好转者。2 临床医师积累经验,提高对支气管结核的认识,做到早发现早治疗。3 有条件的医院,对怀疑支气管结核的患者可积极开展胸部CT、气管镜的检查。4气管镜检查是目前诊断该病的重要方法,值得推广应用,请患者理解、支持和配合。希望通过我们的努力,能将结核对气管、支气管的破坏减少到最小。为广大患者带来福音。本文系方勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(1)注意药物的副作用:大凡药物或多或少都有一些副作用,抗结核药物也是一样。其中,一些药物可发生过敏反应如发热、皮疹等。另一些药物可引起肝功能损害。还有些药物可出现胃肠道反应如厌食、恶心、腹痛、腹泻等。链霉素还可导致第八对脑神经损害,表现为平衡失调、眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤等,少数病人可出现听力减退,严重者可致永久性耳聋。异烟肼可致周围神经炎如四肢麻木、感觉异常、轻瘫等。乙胺丁醇可引起视力的减退。若发现以上问题,应及时找专科医生就治。(2)注意服药时间:利福平早晨空服效果好,且不宜与米汤、牛奶、豆浆等同时服用以免药物的吸收受到影响;此外,服用利福平后病人小便的颜色发红,鼻涕、眼泪也可发红,这是利福平的代谢产物,属正常现象。大多数药物可以不用空腹。(3)注意定期复查:由于不少药物对肝脏、肾脏等都有一定的损害,因此,要注意定期检查肝肾功能、血常规等。有些药物对视力和听力有影响,也应注意监测。(4)注意坚持用药:严格按照医生的嘱咐,规范用药,定期到结核病专科定点医院复查。(5)注意休息,加强营养,避免受凉,愉快心情,不嗜烟、酒。本文系唐神结医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
妊娠期间肺结核的诊断1、 结核菌素皮肤试验:妊娠不会影响结核菌素试验的结果,结核菌素试验亦不会对妇女及婴儿造成不良反应,目前认为结核菌素试验仍是筛选结核感染的最好方法。2、 影像学检查(胸片或CT):胸部影像学检查仍是诊断肺结核不可缺乏的方法。但因为X线可能对胎儿有影像,一般不是首选。当PPD试验阳性时,需进一步行胸部平片检查,在对孕妇腹部进行铅围裙防护下,胎儿接受的X线剂量很少,是安全限量。3、 痰涂片细菌学检查:该方法因为受到痰标本留取及患者排菌因素的影响,其阳性率偏低,对早期肺结核的诊断率低。但是如果痰涂片结核杆菌阳性,基本可明确诊断。4、 血结核抗体检查:其阳性率及特异性较差,只能作为辅助方法。5、 血T.SPOT检测:抽血检查,方便安全,其意义与结核菌素皮肤试验相当,检查费用较高。故笔者认为,如果怀疑妊娠期间感染肺结核,首先可进行PPD试验或血T.SPOT检测及痰涂片检查,如果PPD强阳性或血T.SPOT阳性、痰涂片阳性,则进一步行胸片检查。如果阴性,则可先观察,当高度怀疑肺结核时,建议胸片检查及痰涂片。妊娠期间抗结核药物治疗目前对于初治肺结核患者的抗结核药物主要有:异烟肼,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺四种。妊娠前3个月,抗结核药物和其他药物一样,有高危至畸形的可能性。目前已证实有严重副作用的药物为链霉素,该药物可影响胚胎期胎儿耳的发生和发育,导致先天性耳聋症,故链霉素在妊娠期间禁用。1、 异烟肼:较易通过胎盘,目前大多数资料表明异烟肼并不引起畸形,是安全性较大的必需药物,可适当与小剂量维生素B6合用。2、 利福平:目前大多数研究认为利福平对胎儿并无危害,妊娠期间可以使用利福平抗结核治疗。3、 乙胺丁醇:容易通过胎盘进入胎儿血,目前研究尚无明确证据该药对胎儿视神经发育有影像,故妊娠期间使用是安全的。4、 吡嗪酰胺:动物实验与临床观察尚未发现该药致畸作用,但因相关研究较少,对其安全性尚不十分清楚。中断妊娠的指征对于活动性及重症妊娠结核病人,应尽早中断妊娠。目前认为中断妊娠的指征为:1、 重症活动性结核病;2、 合并肺外结核,病情较重;3、 耐药结核病;4、 同时伴慢性基础病如:糖尿病,肾病,心肝肾功能不全等;5、 严重妊娠反应,影响抗结核药物服用;6、 肺结核反复咯血;7、 HIV感染者。哺乳喂养过去有人建议,凡是接受抗结核药物治疗的母亲,不应该哺乳。但目前研究认为,一线抗结核药物通过母乳分泌到乳汁的量很小,不会引起副作用。美国儿科和呼吸科也认为上述抗结核药物在哺乳期可以应用。本文系姚向阳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载